Ética e Psicoterapia(s): Reflexões para Pacientes e Psicoterapeutas



“A ética é estar à altura do que nos acontece.”

(Giles Deleuze)


Moral e Ética


As nossas acções, por mais triviais que sejam, implicam sempre uma escolha. Esta escolha estrutura-se em valores que, por sua vez, sustentam os cursos da acção. Ao falarmos de valores e de cursos de acção chegamos, inevitavelmente, aos conceitos de moral e de ética.


O conceito de moral (do latim mores) prende-se sobretudo com situações particulares ou quotidianas, relacionando-se mais com o lado normativo. Por outro lado, ética (do grego ethos) integra um aspecto mais reflexivo ou de teorização sobre os comportamentos e sobre as concepções que poderão dar suporte à moral (Passos, 2004).


A moral e a ética desempenham um papel fundamental na sobrevivência humana, na medida em que equilibram as necessidades individuais com as necessidades sociais. À primeira vista, as normas de conduta podem parecer estritamente individuais, pois as acções são executadas por um indivíduo que se posiciona no mundo e toma decisões, mas apesar de existir uma escolha livre e consciente de cada indivíduo, este não deixa de estar condicionado pelas circunstâncias (pessoais, históricas, culturais). Contudo, apesar de existir necessariamente uma articulação com o contexto em que se insere, tal não impede que cada pessoa faça escolhas livres e que se responsabilize por elas (Passos, 2004).


Estas ideias assumem um carácter mais concreto quando formulamos as seguintes questões: Quando debatemos se uma determinada atitude/acção é certa ou errada tratamos essa questão como algo que apela a uma verdade moral objectiva ou como uma questão de opinião? Quando julgamos algo como correcto ou incorrecto, estamos a descrever aspectos factuais de um comportamento, a expressar os nossos sentimentos sobre o comportamento de uma pessoa ou a expressar opiniões convencionais sobre esse tema?(Rowson, 2001)


Na realidade todas as nossas acções e decisões transcendem a opinião, os sentimentos e as convenções, isto é, elas guiam-se por princípios éticos, pelas “regras com as quais as pessoas se comprometem, pois vêm-nas como estando entranhadas nos seus valores e que justificam os seus juízos morais” (Rowson, 2010, p. 9). Em suma, todas as pessoas estruturam o seu pensamento e acção em sociedade em torno de princípios éticos, embora estes possam variar de acordo com posicionamentos filosóficos que expressam diferentes concepções sobre o mundo e sobre o ser humano (eg., os utilitaristas acreditam que existe um único princípio fundamental, o princípio da utilidade, que deve ser a base dos seus juízos; os deontologistas subscrevem mais do que um princípio (verdade, autonomia, compromisso), mas rejeitam o princípio da utilidade; e os pluralistas aceitam vários princípios, incluindo o princípio da utilidade).


Ética e Psicoterapia(s)


Trazer a ética para o campo da reflexão em torno das psicoterapias é, tal como em todos os outros campos da vida em que estas questões estão presentes, colocar a tónica na formulação de perguntas e não tanto na aquisição de respostas definitivas: Será o dever da confidencialidade mais importante do que a verdade?; Seremos obrigados a ver todas as decisões que os pacientes tomam como sendo autónomas? Seremos obrigados a respeitar qualquer decisão que vemos como autónoma?; Que tipo de valores estão presentes quando um psicoterapeuta decide fazer menos do que sabe que deveria fazer?(Welfel, 2010).


A ética profissional em psicoterapia relaciona-se com a noção de se ter uma combinação de atributos, competências e carácter para aliviar o sofrimento humano. Mais especificamente, a ética abrange 5 dimensões que representam os ideais e os valores éticos positivos presentes no exercício de uma profissão (Welfel, 2010):


- Ter conhecimentos, capacidades e juízos suficientes para aplicar intervenções eficazes;


- Respeito pela dignidade e liberdade dos pacientes;


- Usar o poder inerente à profissão de forma responsável;


- Agir de modo a promover a confiança do público em geral na profissão;


- Compromisso em colocar o bem-estar do paciente como prioridade máxima.


É a partir destes pressupostos que surgem os códigos de ética profissional, ou seja, os códigos de ética que especificam as regras e os padrões de comportamento de uma determinada profissão ou associação de profissionais. Nestes códigos encontramos um conjunto de declarações de princípios, de linhas orientadoras e de recomendações para o trabalho com determinados temas ou populações, mas também a definição de sanções ou de condições de excepção (e.g., a explicação aos pacientes dos riscos e benefícios da psicoterapia; a interdição de determinadas actividades (envolvimento sexual com pacientes) ou condições de excepção (eg., quando se pode implementar uma troca de serviços)(Welfel, 2010).


Os códigos de ética não fornecem uma resposta a todas as situações, nem evitam a violação do que seria um ideal de uma prática ética, mas representam aquilo que os pares consideram ser os valores éticos fundamentais e as respostas possíveis para os dilemas éticos mais frequentes. Por outro lado, também exprimem as posições que uma associação de profissionais (ou dos seus corpos directivos) tem sobre determinados temas, o que muitas vezes confronta os interesses pessoais ou corporativos com os interesses da população (veja-se, por exemplo, a defesa de questões éticas relacionadas com uma promoção activa da justiça social).


Deste modo, os códigos de ética fornecem indicações para a resolução de dilemas mais ou menos frequentes, mas não dão (nem poderão dar) orientações para muitos outros temas (Welfel, 2010). Na realidade, o dilema ético não tem solução. O psicoterapeuta terá de fazer uma escolha baseada no supremo interesse e respeito pelo humano, uma escolha que cause o menor dano à pessoa, uma escolha que vai além dos normativos legais ou do cumprimento/incumprimento de um código deontológico (Cláudio, 2016).


Tal como refere (Cláudio, 2016, p. 245), “o dilema ético resulta de uma diferença entre os padrões morais, éticos e processos emocionais, e os padrões legais, isto é, a diferença entre aquilo que o sujeito considera justo e a norma exige.”


Partindo desta reflexão, fica então claro que mais do que ter uma noção de todo um conjunto de princípios éticos, de normativos legais ou das orientações dadas pelos códigos de ética profissional é de extrema importância desenvolver nos psicoterapeutas a capacidade de reflectir sobre as situações com que se confrontam ou, de outra forma, de promover a sua capacidade de tomar decisões éticas. Wefel (2010) propõe um modelo de tomada de decisão ética, no qual devemos ter presentes os seguintes aspectos:


- Desenvolvimento de uma sensibilidade ética;


- Clarificar os factos e o contexto sócio-cultural do caso;


- Definir os aspectos centrais e as opções disponíveis;


- Ter uma referência dos padrões profissionais, bem como das regras ou leis fundamentais que enquadram a situação;


- Procurar informação sobre as questões éticas que estão em causa;


- Aplicação dos princípios éticos à situação (respeito pela autonomia, não maleficência, beneficência, justiça, fidelidade, articular princípios éticos em conflito, teorias sobre ética);

- Consultar supervisor e colegas;


- Deliberar e decidir;


- Informar o supervisor, implementar e documentar o processo de tomada de decisão e as acções daí decorrentes;


- Reflectir sobre a experiência.


O exercício de reflexão potenciado pela análise destes vários aspectos levará os psicoterapeutas a tomar decisões éticas mais claras e mais conscientes (mesmo que estas sejam, por definição, imperfeitas) em situações concretas, mas sobretudo a um processo de aprendizagem e de desenvolvimento que refinará o seu olhar sobre as questões éticas que irão surgir ao longo da sua vida profissional.


Limites e Fronteiras na Relação Terapêutica: Territórios para uma Ética Aplicada


As várias escolas de psicoterapia posicionam-se de forma muito diferente em relação ao tema dos limites na relação terapêutica, indo desde a sua defesa intransigente ou, pelo contrário, da sua flexibilização (e.g., psicanálise vs. terapias humanistas).


É do consenso geral que existem limites que nunca devem ser ultrapassados, nomeadamente quando se cruza a linha da integridade e da decência, da ofensa à integridade do outro e do uso do poder do psicoterapeuta para explorar ou maltratar um paciente. A existência de relações sexuais ou de exploração financeira dentro de uma relação terapêutica são exemplos de acções que configuram uma violação ética, mas também legal (Zur, 2007).


Mas o que dizer de situações, aliás bastante frequentes, em que existe um cruzamento de limites: O que fazer quando existe um cruzamento do espaços profissionais e pessoais? Deverá a auto-revelação ser interdita? Será sempre errado um psicoterapeuta usar o toque na relação terapêutica? Poderá um psicoterapeuta aceitar presentes de um paciente? Poderá aceitar uma troca de serviços? (Zur, 2007). Seguidamente, iremos reflectir em detalhe sobre estes temas e nomear algumas questões a que o psicoterapeuta deve estar atento quando é confrontado com situações que poderão cruzar os limites da relação terapêutica.


Relações Múltiplas


Esta situação ocorre quando um psicoterapeuta desempenha o seu papel profissional ao mesmo tempo que tem uma relação de outra natureza com um paciente, com alguém da sua família ou quando há a hipótese de vir a ter uma relação de outra natureza com essa pessoa.


Neste ponto o psicoterapeuta deve reflectir sobre a sua capacidade de objectividade, competência e eficiência para agir nestas circunstâncias e se existe risco de explorar a vulnerabilidade ou lesar a pessoa com quem tem uma relação profissional (Welfel, 2010).


Trata-se de uma relação social ou pessoal próxima? Posso evitá-lo? Serei capaz de manter a imparcialidade? Será útil para o paciente? Deverei referenciar para um/uma colega?


Auto-revelação


A auto-revelação refere-se a revelações pessoais que o psicoterapeuta faz sobre si mesmo aos pacientes (deliberadas, inevitáveis ou acidentais).


A auto-revelação pode ser um instrumento importante no fortalecimento da relação terapêutica e o seu uso adequado pode aumentar a confiança, familiaridade, cooperação e intimidade, facto que tem um efeito de reciprocidade no paciente. Para além disso, pode também diminuir a sensação de isolamento ou alienação do paciente, bem como a uma universalização das suas angústias pessoais (Zur, 2007).


Qual o objectivo da auto-revelação? Qual o contexto? A quem serve, ao paciente ou a mim próprio?


Troca de Serviços


A troca de serviços faz parte da cultura humana e persiste em alguns contextos da contemporaneidade. No entanto, as sociedades actuais tenderam a substituir o pagamento em moeda ou dinheiro na maioria das suas relações comerciais ou de serviços (Zur, 2007).


Embora a prática da troca de serviços ainda esteja presente em algumas comunidades (sobretudo as rurais), esta questão aplica-se sobretudo a populações em que existe uma baixo rendimento económico. Esta questão também se coloca em psicoterapia, pois muitas vezes são precisamente as pessoas que lutam com adversidades sociais aquelas que mais necessitam do apoio de um psicoterapeuta (Zur, 2007).


Como posso negociar este tipo de questões? Como criar um sistema justo e transparente para o paciente e para o psicoterapeuta?


Toque


O tema do contacto físico em psicoterapia foi sempre controvertido, pois existe uma associação às questões da intimidade sexual. A maior preocupação é que um toque de natureza não sexual possa levar a uma exploração de carácter sexual (Zur,2007).


Existe um claro conflito entre estas preocupações éticas e as evidências científicas de que o toque é fundamental na criação de laços, desenvolvimento, cura e na comunicação entre seres humanos. Sabemos também que o toque desenvolve a aliança terapêutica e aumenta a sensação de segurança, confiança e calma (e.g., aperto de mão, pancada na costas, segurar a mão, abraço, estratégias terapêuticas para regular a respiração ou a frequência cardíaca) (Zur, 2007).


Em que circunstâncias/ contextos terapêuticos considero que o toque pode ser apropriado ou claramente desapropriado?


Presentes


Oferecer presentes é uma forma ancestral e universal de expressar gratidão, apreço, altruísmo e amor. Muito frequentemente, os presentes são dados voluntariamente e não procuram uma compensação ou retorno (Zur, 2007).


Em psicoterapia é frequente os pacientes ou os seus familiares oferecerem presentes ao terapeuta. Sabemos também que alguns psicoterapeutas dão alguns presentes simbólicos ou reais aos seus pacientes (Zur, 2007).


O que será considerado um presente adequado ou inadequado? Quais as circunstâncias que medeiam essa sensação de adequação ou inadequação?


A resposta a algumas destas questões com o que o psicoterapeuta se confronta na sua prática clínica diária remetem necessariamente para a dimensão ética de que temos vindo a falar e demonstram a importância determinante que esta tem no espaço terapêutico. Embora tenhamos visto ao longo desta reflexão que estes temas se revestem de uma enorme complexidade, finalizaríamos este texto com a referência a um conceito que simultaneamente sintetiza os fundamentos de uma prática ética e ajuda a esbater as dúvidas com que nos confrontamos e nos iremos confrontar no exercício da psicoterapia: o consentimento informado.


Segundo Welfel (2010), o consentimento informado em psicoterapia implica:


- Fornecer todas as informações possíveis ao paciente sobre a forma como funciona o processo terapêutico;


- Fornecer informação relevante para o paciente decidir se quer iniciar um processo terapêutico;


- A ideia de consentimento livre, ou seja, a decisão de iniciar esse processo é tomada sem coacção ou sob qualquer forma de pressão;


- Respeito pelo paciente como pessoa com direitos e responsabilidades numa sociedade livre;

-Valorização da autonomia e do direito do paciente à auto-determinação;


- Fornecer informação sobre as regras do processo terapêutico (marcações, desmarcações, contacto com o psicoterapeuta, duração das sessões, honorários das consultas);


- Fornecer informação sobre riscos e benefícios da terapia e também de tratamentos ou de abordagens alternativas;


- Informar sobre as questões da confidencialidade e sobre os aspectos legais (o que representa ou não matéria susceptível de ser partilhada com terceiros);


- Informar sobre as entidades e sobre as formas através das quais o paciente poderá apresentar reclamações ou queixas, caso sinta que existiu alguma questão ética no seu processo terapêutico.


Ao estarmos atentos a todas estas dimensões estamos não só a firmar uma prática psicoterapêutica mais robusta do ponto de vista ético, mas também a tocar em dimensões profundas da experiência humana que se não esgotam ou restringem ao mero exercício de uma profissão, estamos a incentivar à prática da auto-determinação e da liberdade. Talvez a psicoterapia possa ser isso mesmo: uma prática de liberdade; liberdade do paciente; do terapeuta; de/da relação humana. Tal como refere o filósofo Fernando Savater em Ética para um Jovem: “Não perguntes a ninguém aquilo que deves fazer com a tua vida: pergunta-o a ti próprio. Se desejas saber em que podes empregar pelo melhor a tua liberdade, não a percas pondo-te logo desde o início ao serviço de outro ou de outros, por bons, sábios e respeitáveis que eles sejam: interroga sobre o uso da tua liberdade…a própria liberdade.” (Savater, 2005; p., 59)



Referências Bibliográficas


Cláudio, V. (2016). Psicologia e Ética: O Primado do Humano. Lisboa: Fim de Século.


Passos, E. (2004). Ética nas Organizações. São Paulo: Atlas Editora.


Rowson, R. (2001). Ethical Principles. In F. Palmer Barnes and L. Murdin (Eds), Values and Ethics in the Practice of Psychotherapy and Counseling (6-23), Philadelphia: Open University Press.


Savater, F. (2005). Ética para um Jovem. Lisboa: Dom Quixote.


Welfel, E. (2010). Ethics in Counseling and Psychotherapy: Standarts, Research and Emerging Issues. Belmont: Brooks and Cole.


Zur, O. (2007). Boundaries in Psychotherapy: Ethical and Clinical Explorations. Washington: A.P.A




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